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¿ Qué es el Piso Pélvico?

El Piso pélvico es un conjunto de músculos que cubren la parte inferior de la pelvis, desde el pubis adelante hasta el coxis por atrás. La función de este complejo muscular está relacionado con el sostén de los órganos pélvicos (la vejiga, el útero y el recto), la continencia de orina y deposiciones, la actividad sexual y también cumple un papel importante durante el parto. Por lo tanto la disfunción del suelo pélvico puede originar prolapsos, incontinencia urinaria, fecal y de gases, y alteraciones sexuales. Otros nombres o términos similares a Piso Pélvico son: Periné, Suelo Pélvico, Músculo elevador del ano.

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¿Qué es la Reeducación en Piso Pélvico?

En el manejo kinésico de la disfunción de piso pélvico podemos distinguir tres etapas básicas. La primera etapa incluye el diagnóstico kinésico, la información y educación al paciente; la segunda, que constituye el tratamiento propiamente tal; y la tercera etapa de mantención.

Etapa I Evaluación

En la primera visita, el kinesiólogo especialista en piso pelviano hace una detallada historia clínica, educa al paciente respecto a su patología y el rol que cumple la musculatura del pelviano en la recuperación. En
la medida en que el paciente comprenda el objetivo del tratamiento, participará activamente en él, entendiendo el rol que tiene en su propia recuperación.
Una cosa fundamental en esta etapa es determinar evaluar la magnitud del problema y para ello se utilizan score de síntomas:

– Score de Jorge Wexner en incontinencia fecal (IF)
– El índice de Severidad de Incontinencia (ISI)
– Pad-Test de 1 o 24 hrs.
– King’s Health Questionnaire (KH)
– Overactive Bladder Questionnaire (OAB-Q)
– Indice de Función Sexual Femenino (IFSF)
– Fecal incontinence quality of life scale (FIQLS)
– Score de KESS

Complementando con diarios miccionales, defecatorios y de alimentación para evaluar sus hábitos y abordar de manera adecuada sus hábitos y conductas para apoyar el tratamiento kinésico.

La evaluación física debe comenzar con un examen global de postura, musculatura abdominal y diafragmática, para posteriormente realizar una valoración específica del piso pelviano. En la evaluación del piso pelviano se considera muy importante evaluar el tono basal, presencia de cicatrices, puntos dolorosos y la capacidad
contráctil utilizando la escala de Oxford modificada por Laycock. Además de la evaluación digital, es posible evaluar la función de los MPP con Perineometría que se puede realizar en forma manométrica y/o Electromiográfica.

La historia clínica y el examen físico permiten al kinesiólogo especialista en RPP, hacer un diagnóstico kinésico, valorando la magnitud de problema, los factores agravantes, el impacto que pueden tener otras patologías
asociadas y el real aporte de esta terapia en la recuperación del paciente. Esta evaluación permitirá plantear objetivos concretos y realistas, los cuales deben ser compartidos con el paciente, ya que crear falsas
expectativas sólo puede provocar frustración y pérdida de la adherencia.

Luego se deben escoger las técnicas kinésicas a utilizar en cada paciente y planificar un manejo terapéutico personalizado a cada caso. Ya que el abordaje no sólo depende del diagnóstico, sino la magnitud de los síntomas, la evaluación física, factores gatillantes, estilo de vida y personalidad del pacientes y su propias expectativas.

Etapa II Tratamiento

Esta etapa está focalizada en el entrenamiento muscular del piso pélvico (EMPP) y la reeducación funcional. Se distinguen a su vez ciertos pasos fundamentales, como es inicialmente el trabajo de localización y disociación del piso pelviano. (Un porcentaje significativo de las personas no logra localizar adecuadamente el piso pélvico. Incluso un 25 % hace una inversión de la orden, realizando un pujo en lugar de una contracción. Es por eso que resulta relevante la necesidad de educar en la correcta ejecución de los ejercicios, para que luego el paciente continúe con un trabajo individual o grupal. Por otro lado, el
trabajo con sinergias musculares, descrito por Lapierre, como contracción máxima de aductores o glúteos, no garantiza el refuerzo muscular del piso pelviano y además eleva en forma indeseada la presión intraabdominal, por lo tanto no debería utilizarse como primer abordaje .) Para conseguir la contracción aislada del piso pélvico la utilización de técnicas como la terapia manual o el biofeedback (BFB) son fundamentales, incluyendo además la electroterapia.

Un segundo paso en esta etapa es desarrollar cualidades musculares como es la coordinación, fuerza, resistencia y velocidad, sin olvidar la normalización tono basal. La capacidad de relajación de estos músculos
es fundamental, especialmente en los trastornos de evacuación y dolor pélvico. Estas características permiten a la musculatura cumplir el doble objetivo en su rol estático y dinámico. El trabajo muscular debe apuntar a la activación de los distintos tipos de fibras musculares que conforma la MPP. El énfasis que se de en el tipo de entrenamiento dependerá de la evaluación de cada paciente y de la patología a tratar. Los programas de entrenamiento con contracciones bien ejecutadas y repetidas por un periodo intensivo son esenciales para lograr el adecuado fortalecimiento. Esta fase dura un mínimo de 8 a 12 semanas. Para conseguir estos objetivos, el kinesiólogo cuenta con algunas herramientas para optimizar los ejercicios, que serán descritas más adelante. El entrenamiento muscular aislado no está completo si no es asociado al entrenamiento funcional, el cual incluso en algunos pacientes tiene aún mayor importancia. Este consiste en estimular y automatizar la cocontracción del piso pelviano ante situaciones de esfuerzo o aumento de la presión intra-abdominal. La mejoría de la potencia y la resistencia absolutas del piso pélvico no garantizan una función correcta del mecanismo de continencia. Se necesita un proceso de concientización del paciente acerca de las contracciones aisladas para conseguir una función totalmente controlada de forma automática del piso pélvico durante múltiples tareas complejas.

El entrenamiento funcional se centra por una parte en la reeducación de los órganos involucrados en el cuadro clínico a tratar y por otra parte en el rol activo de la MPP en esta función. Por ejemplo, el entrenamiento vesical en pacientes con vejiga hiperactiva, donde se utilizan intervenciones conductuales dirigidas a modificar hábitos de ingesta líquida e ingesta de irritantes, acompañado de técnicas de inhibición vesical y control de urgencia. En muchos pacientes especialmente en adultos mayores, o con dificultad de desplazamiento se puede proponer micciones programadas. Para que el terapeuta diseñe un programa de entrenamiento vesical, es fundamental conocer los hábitos del paciente a través de diarios miccionales y utilizar los mismos diarios para modificarlos. Similar abordaje se da en pacientes con patologías de la esfera anorrectal como incontinencia anal y constipación; la evaluación y uso de diarios defecatorios y alimenticios junto al trabajo de la sensibilidad y acomodación rectal, y técnicas defecatorias y de pujo son fundamentales para el éxito de tratamiento.

Etapa III Mantención y seguimiento

Esta etapa es muy importante para mantener los resultados a largo plazo. Si bien el tratante, educa y enfatiza la necesidad de mantener su rutina de ejercicios en el tiempo, dependerá casi en su totalidad de la adherencia del paciente. Es por eso que se sugiere seguimiento y control, en especial en aquellas pacientes con más factores de riesgo o personalidad poco metódica. La ventaja de la reeducación del piso pelviano es que no existe ninguna contraindicación en repetir el programa en forma periódica. Las técnicas globales como gimnasia perineal grupal o la Gimnasia abdominal Hipopresiva descrita por Caufriez son una excelente alternativa que le permite a las pacientes prolongar su entrenamiento, y asociarlo a una actividad física más global. También en esta etapa son de gran utilidad dispositivos como los conos vaginales, Kegel ball, o incluso algunos dispositivos portátiles de biofeeback que le permitan al paciente realizar ejercicios en forma sencilla en casa.
Además una vez que el paciente tiene conciencia de su piso pelviano y es capaz de ejecutar sus ejercicios correctamente, puede realizarlos en cualquier posición o momento. De esta forma se puede incorporar una rutina diaria en situaciones o momentos de “ocio” que se dan en la vida, como la fila del supermercado, comerciales de la TV, etc. Una vez más la relación de credibilidad y confianza generada con el tratante es básica para que en caso de recidiva el paciente consulte precozmente.

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Técnicas Kinésicas  en Piso Pélvico

Biofeedback : Es una técnica que utiliza generalmente equipos electrónicos para evidenciar a través de una señal visual y/o sonora un fenómeno fisiológico, permitiendo aprender o modificar estos eventos inconscientes o involuntarios. En nuestra práctica como kinesiólogos de piso pelviano el biofeedback es de gran utilidad, ya que la musculatura perineal generalmente es mal percibida y permite no solo al paciente objetivar y modificar su función muscular, sino también estimular el trabajo y mejorar la adherencia a los programas de reeducación, lo cual va a incidir directamente en los beneficios obtenidos con los ejercicios.

Técnicas manuales: La técnicas manuales son una de las herramientas fundamentales y propias del profesional kinesiólogo. Se utilizan regularmente en una etapa inicial. Pero sin lugar a dudas el rol principal es en aquellas DPP donde se objetivan alteraciones miofasciales como hipertonía muscular, puntos gatillos o Trigger Point. Estas alteraciones se ven con frecuencia en Síndrome del Obturador, Síndrome del Piriforme entre otros, que pueden provocar dolores referidos al piso pelviano o disfunciones miccionales. También las técnicas manuales se utilizan en el manejo de cicatrices dolorosas y desensibilización, como en el caso de Vulvodinia o Dispareunia. Entre las técnicas más utilizadas están la masoterapia, liberación miofacial, y positional release.

Electroestimulación: Los primeros estudios en estimulación eléctrica en la esfera perineal datan de los años 50, Osborne Huffman et Sokal, seguidos por estudios con electrodos implantables por Caldwell, 1963, y más adelante electrodos no implantables por Alexander et Rowan, 1968. La estimulación eléctrica tiene varias aplicaciones en la Reeducación pelviperineal.

– Estimulación exitomotora o funcional: usada como una forma de mejorar la propiocepción de la región perineal y aprendizaje de la contracción muscular en etapas iniciales de la terapia, además de un método directo de tonificación muscular.

– Electroanalgesia: Usada en el manejo sintomático del dolor, como utilizando corrientes tipo TENS o Interferenciales, que son de gran utilidad en pacientes con procesos de dolor pélvico.

– Neuromodulación: Los efectos de la estimulación eléctrica en la inhibición vesical datan de estudios publicados en la década de los 70. Posteriormente se estudia su uso estimulación periférica del nervio tibial posterior contando hoy en día con una amplia evidencia en el uso no solo en la esfera urológica sino también coloproctológica y dolor pélvico. La neuromodulación puede se realizada por el kinesiólogo vía nervio pudendo, utilizando los mismo electrodos intracavitarios que se utilizan para el BFB, o bien a través del nervio tibial posterior con técnica transcutánea o percutánea.

Técnicas de balón: Las técnicas de balón, son utilizadas específicamente en la reeducación coloproctológica, en pacientes con inconciencia anal, obstrucción defecatoria y cirugía por cáncer colorrectal. Se conocen también como biofeeback rectal aunque en estricto rigor sólo algunas técnicas de balón cumplen con este criterio. El objetivo de estas técnicas es trabajar la sensibilidad y la acomodación rectal insuflando volúmenes
de aire o líquido en un balón ubicado en la ampolla rectal. El fin es que el paciente reconozca la distensión rectal que puede estar disminuida o aumentada, mejorar la capacidad de controlar el deseo defecatorio, y educar en técnicas de evacuación y pujo con un correcto sincronismo recto-esfinteriano.

Técnicas conductuales: Aunque estas técnicas ya fueron descritas anteriormente, cuando se mencionó el tratamiento funcional en la segunda etapa del tratamiento, hay que destacar que son de gran importancia para complementar las técnicas kinésicas. Estos procedimientos que buscan cambiar patrones de comportamiento que están alterados, comprenden la uroterapia (hábito de ir al baño, ingesta de cantidad y tipo de líquidos), hábitos alimenticios y de evacuación. Además la orientación en el uso de paliativos como apósitos y el cuidado de la piel, y la ecuación en las actividades deportivas más adecuadas para estos pacientes. Si bien las técnicas conductuales no constituyen una técnica kinésica en si, el rol educativo del kinesiólogo especialista en piso pelviano, con estas medidas, aporta de manera indiscutible a la terapia de los pacientes.

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